Név

E-mail cím

Születési dátum*

Telefonszám

Hány éves voltál, amikor az első menstruációd megjött?

Mennyire volt rendszeres a menstruációd az első 4 évben?
— Kérjük, válasszon egy opciót —Semennyire (teljesen rendszertelen volt)Csak egy kicsit volt rendszertelenInkább rendszeres voltTeljesen rendszeres volt

Ha a ciklusod az első években nem volt rendszeres, kérlek írd le, diagnosztizáltak-e bármilyen okot, és mit állapítottak meg.

Ha a ciklusod rendszertelen volt, kérlek írd le, milyen megoldást javasoltak vagy kaptál rá, és ezek hogyan hatottak rád.

Kérlek írd le, használtál-e valaha hormonális fogamzásgátlót (tabletta, spirál, tapasz stb.), és ha igen, milyen típusokat.

Ha alkalmaztál hormonális megoldást, kérlek írd le, milyen célból és mennyi ideig használtad.

Ha alkalmaztál hormonális megoldást, kérlek írd le, voltak-e bármilyen tüneteid vagy mellékhatásaid.

Ha jelenleg használsz hormonális fogamzásgátlót, kérlek írd le a tapasztalataidat vele.

Szeretnéd a jelenlegi hormonális fogamzásgátlót a közeljövőben elhagyni? Ha igen, miért; ha nem, miért nem?

Milyen hosszúak jelenleg a ciklusaid? (napok száma két menstruáció első napja között)

Hány napig tart a vérzésed?

Van-e ciklus végi barnázás/pecsételés?
— Kérjük, válasszon egy opciót —NincsVan

Ha a ciklusod rendszertelen, kérlek írd le, össze tudod-e kötni ezt bármilyen életeseménnyel vagy változással.

Mennyire fájdalmas a menstruációd? (1–5)
— Kérjük, válasszon egy opciót —1 - Alig érezhető2 - Enyhe fájdalom3 - Közepes fájdalom4 - Erős fájdalom5 - Nagyon erős fájdalom

Tapasztalsz darabos vérzést?
— Kérjük, válasszon egy opciót —NemIgen

Milyen mennyiségű a vérzésed?
— Kérjük, válasszon egy opciót —KevésNormálBőséges

Észlelsz visszatérő PMS tüneteket a menstruációt megelőző héten? Ha igen, kérlek írd le, milyen tüneteket tapasztalsz.

Ha van PMS tüneted, mióta jelentkeznek, és milyen gyakran fordulnak elő?

Szedsz jelenleg bármilyen gyógyszert vagy táplálékkiegészítőt?
— Kérjük, válasszon egy opciót —Nem szedek semmitIgen, szedek (lentebb leírom)

Ha szedsz gyógyszert vagy táplálékkiegészítőt, kérlek sorold fel (név, dózis, mióta szeded).

Vezettél valaha ciklusnaplót?
— Kérjük, válasszon egy opciót —IgenNem

Jelenleg vezetsz ciklusnaplót?
— Kérjük, válasszon egy opciót —IgenNem

Ha van 3 hónapon belüli laborleleted és/vagy vezetett ciklusnaplóid, töltsd fel itt: (PDF, JPG vagy PNG, max. 2 MB):

Kérlek írj le minden olyan információt, amire a kérdőív nem tért ki, de fontosnak érzed.

Milyen cél vezérelt hozzám? Milyen változásra vágysz?

Hol találtál rám?

Személyes adataidat az Adatkezelési tájékoztatóban foglaltak szerint fogjuk kezelni. Az űrlap kitöltésével és elküldésével elfogadod az Adatkezelési szabályzatban foglaltakat.